Kaan
New member
PTH Nasıl Düşürülür? Nedene Odaklanmadan Yapılan Tedaviler Neden Yanıltıcı Olabilir?
PTH yüksekliğini ilk gördüğümde dikkatimi çeken asıl mesele sayı değil, o sayının neden yükseldiğiydi
PTH yüksekliği hakkında konuşurken benim açımdan en önemli nokta şu: PTH'yi tek başına “düşürülmesi gereken kötü bir değer” gibi görmek çoğu zaman yanlış bir başlangıç. Çünkü paratiroid hormonu; kalsiyum, fosfor, D vitamini, böbrek fonksiyonu ve kemik metabolizmasıyla birlikte çalışan bir sistemin parçası. Dolayısıyla laboratuvar sonucunda PTH'nin yüksek çıkması, doğrudan “paratiroid bezleri fazla çalışıyor, bunu baskılamak lazım” anlamına gelmeyebiliyor.
Bu konuyu araştırırken ve benzer soruların tartışıldığı sağlık forumlarını değerlendirirken en sık karşılaştığım hata da bu oluyor: Bir kişi PTH değerini paylaşıyor, hemen D vitamini, kalsiyum veya başka bir takviye öneriliyor. Oysa aynı PTH yüksekliği iki farklı kişide tamamen farklı nedenlerden kaynaklanabilir.
Üstelik PTH'nin nasıl düşürüleceği, primer hiperparatiroidi mi, sekonder hiperparatiroidi mi, yoksa başka bir durum mu olduğuna bağlı. 2022'de yayımlanan Beşinci Uluslararası Primer Hiperparatiroidizm Çalıştayı da değerlendirmede yalnızca PTH'ye değil; düzeltilmiş serum kalsiyumu, fosfor, 25-OH D vitamini, kreatinin, böbrek fonksiyonu ve gerektiğinde 24 saatlik idrar kalsiyumuna birlikte bakılmasını öneriyor.
Önce PTH neden yükselmiş, bunu ayırmak gerekiyor
PTH yüksekliğini kabaca iki ana mekanizma üzerinden düşünmek faydalı.
Primer hiperparatiroidizmde sorun çoğunlukla paratiroid bezinin kendisindedir. PTH gereğinden fazla salgılanabilir ve buna sıklıkla yüksek serum kalsiyumu eşlik eder. Bazı hastalarda ise kalsiyum normal olduğu halde PTH yüksek olabilir; bu tablo “normokalsemik primer hiperparatiroidizm” açısından değerlendirilir ve tanı koymadan önce D vitamini eksikliği, böbrek hastalığı gibi başka nedenlerin dışlanması gerekir. 2022 uluslararası kılavuzu da normokalsemik form için verilerin hâlâ sınırlı olduğunu özellikle belirtiyor.
Sekonder hiperparatiroidizmde ise paratiroid bezinin fazla çalışması çoğu zaman başka bir probleme verilen yanıt niteliğindedir. D vitamini eksikliği, düşük kalsiyum, yüksek fosfor alımı veya kronik böbrek hastalığı gibi faktörler PTH'yi yükseltebilir. Özellikle kronik böbrek hastalarında PTH metabolizmasını yalnızca tek bir kan sonucuyla değerlendirmek doğru değildir.
KDIGO, kronik böbrek hastalığı olan ve diyalize girmeyen kişilerde PTH sürekli yüksek veya giderek yükseliyorsa önce değiştirilebilir faktörlerin araştırılmasını öneriyor. Bunlar arasında yüksek fosfor, düşük kalsiyum, fazla fosfor alımı ve D vitamini eksikliği bulunuyor.
Bence burada forum açısından sorulması gereken temel soru şu:
PTH'yi gerçekten düşürmek mi gerekiyor, yoksa vücut başka bir sorunu telafi etmek için PTH'yi mi yükseltiyor?
Bu ikisi aynı şey değil.
D vitamini eksikse PTH neden yükselebilir?
D vitamini ile PTH arasındaki ilişki, bu konunun en çok konuşulan taraflarından biri. D vitamini düşük olduğunda bağırsaktan kalsiyum emilimi azalabilir ve organizma kandaki kalsiyum dengesini korumak için PTH salgısını artırabilir.
Bu nedenle D vitamini eksikliği veya yetersizliği saptanan bir kişide, uygun D vitamini replasmanı PTH'nin azalmasına yardımcı olabilir. Ancak burada da “her PTH yüksekliğinde yüksek doz D vitamini kullanılır” şeklindeki yaklaşım bana oldukça problemli geliyor.
Özellikle primer hiperparatiroidizm söz konusuysa D vitamini takviyesi doktor kontrolünde yapılmalı. Çünkü PTH yüksekliğine serum kalsiyumu yüksekliği de eşlik edebilir.
İlginç olan şu ki, primer hiperparatiroidizmde D vitamini tamamen yasaklanmış bir madde de değil. 2022 uluslararası uzman paneli, D vitamini eksikliği bulunan primer hiperparatiroidizm hastalarında D vitamini takviyesini öneriyor ve 25-OH D düzeyinin 30 ng/mL'nin üzerinde tutulmasını hedeflerden biri olarak belirtiyor. İncelenen çalışmalarda D vitamini verilmesinin ortalama PTH düzeyini düşürdüğü ve kontrollü kullanımda hiperkalsemiyi belirgin biçimde kötüleştirmediği bildirilmiş.
Burada önemli ayrım “D vitamini kullanmak” ile “doktor önerisi olmadan yüksek doz D vitamini kullanmak” arasındaki fark.
Kalsiyumu tamamen kesmek doğru mu?
Bu konuda internette oldukça yaygın bir başka öneri var: “PTH yüksekse kalsiyumu kes.”
Ben bu yaklaşımı fazla basitleştirici buluyorum.
Primer hiperparatiroidizm kılavuzlarında dahi gereksiz şekilde kalsiyumu kısıtlamanın PTH'yi daha da yükseltebileceği belirtiliyor. 2022 çalıştay raporu, primer hiperparatiroidizmi olan yetişkinlerde kalsiyum alımının genel beslenme önerileri doğrultusunda sürdürülmesini tavsiye ediyor.
Buradaki kritik nokta, normal besinlerle alınan kalsiyum ile doktor önerisi olmadan yüksek doz kalsiyum takviyesi kullanmanın aynı şey olmadığıdır.
Süt ürünleri, yeşil yapraklı sebzeler veya diğer besinlerden yeterli kalsiyum almak ile tablet şeklinde yüksek miktarda kalsiyum almak farklı değerlendirilmelidir.
Dolayısıyla “PTH yüksek, kalsiyumu hemen bırakayım” düşüncesi yerine şu sorular daha mantıklı:
- Serum kalsiyumum gerçekten yüksek mi?
- Günlük beslenmemde yaklaşık ne kadar kalsiyum alıyorum?
- Takviye kullanıyor muyum?
- Böbrek taşı öyküm var mı?
- 24 saatlik idrar kalsiyumum değerlendirildi mi?
Kronik böbrek hastalığında mesele daha karmaşık
PTH yüksekliğinin kronik böbrek hastalığıyla ilişkili olduğu durumda, çözüm yalnızca D vitamini almak olmayabilir.
Böbrekler fosfor ve mineral metabolizmasının düzenlenmesinde önemli rol oynadığı için böbrek fonksiyonları azaldıkça kalsiyum-fosfor-PTH dengesi değişebilir. Bu tabloya sekonder hiperparatiroidizm denir.
KDIGO'nun yaklaşımı burada özellikle dikkat çekici: Diyalize girmeyen kronik böbrek hastalarında belirli bir “ideal PTH sayısı” bilinmiyor. PTH sürekli yükseliyorsa önce değiştirilebilir nedenler ele alınmalı. Ayrıca kalsitriol ve D vitamini analoglarının rutin olarak kullanılmaması, daha çok ciddi ve ilerleyici hiperparatiroidizm durumlarında düşünülmesi öneriliyor.
Bu bence önemli bir ders veriyor: Laboratuvar değerini normalleştirmek her zaman hastanın sağlığını iyileştirmekle aynı anlama gelmeyebilir.
Nitekim KDIGO'nun dayandığı çalışmalarda D vitamini analoglarının PTH'yi düşürdüğü görülse de bazı araştırmalarda hiperkalsemi riskinin arttığı ve hasta açısından daha önemli sonuçlarda net bir yararın gösterilemediği belirtiliyor.
PTH yüksekliğini ilk gördüğümde dikkatimi çeken asıl mesele sayı değil, o sayının neden yükseldiğiydi
PTH yüksekliği hakkında konuşurken benim açımdan en önemli nokta şu: PTH'yi tek başına “düşürülmesi gereken kötü bir değer” gibi görmek çoğu zaman yanlış bir başlangıç. Çünkü paratiroid hormonu; kalsiyum, fosfor, D vitamini, böbrek fonksiyonu ve kemik metabolizmasıyla birlikte çalışan bir sistemin parçası. Dolayısıyla laboratuvar sonucunda PTH'nin yüksek çıkması, doğrudan “paratiroid bezleri fazla çalışıyor, bunu baskılamak lazım” anlamına gelmeyebiliyor.
Bu konuyu araştırırken ve benzer soruların tartışıldığı sağlık forumlarını değerlendirirken en sık karşılaştığım hata da bu oluyor: Bir kişi PTH değerini paylaşıyor, hemen D vitamini, kalsiyum veya başka bir takviye öneriliyor. Oysa aynı PTH yüksekliği iki farklı kişide tamamen farklı nedenlerden kaynaklanabilir.
Üstelik PTH'nin nasıl düşürüleceği, primer hiperparatiroidi mi, sekonder hiperparatiroidi mi, yoksa başka bir durum mu olduğuna bağlı. 2022'de yayımlanan Beşinci Uluslararası Primer Hiperparatiroidizm Çalıştayı da değerlendirmede yalnızca PTH'ye değil; düzeltilmiş serum kalsiyumu, fosfor, 25-OH D vitamini, kreatinin, böbrek fonksiyonu ve gerektiğinde 24 saatlik idrar kalsiyumuna birlikte bakılmasını öneriyor.
Önce PTH neden yükselmiş, bunu ayırmak gerekiyor
PTH yüksekliğini kabaca iki ana mekanizma üzerinden düşünmek faydalı.
Primer hiperparatiroidizmde sorun çoğunlukla paratiroid bezinin kendisindedir. PTH gereğinden fazla salgılanabilir ve buna sıklıkla yüksek serum kalsiyumu eşlik eder. Bazı hastalarda ise kalsiyum normal olduğu halde PTH yüksek olabilir; bu tablo “normokalsemik primer hiperparatiroidizm” açısından değerlendirilir ve tanı koymadan önce D vitamini eksikliği, böbrek hastalığı gibi başka nedenlerin dışlanması gerekir. 2022 uluslararası kılavuzu da normokalsemik form için verilerin hâlâ sınırlı olduğunu özellikle belirtiyor.
Sekonder hiperparatiroidizmde ise paratiroid bezinin fazla çalışması çoğu zaman başka bir probleme verilen yanıt niteliğindedir. D vitamini eksikliği, düşük kalsiyum, yüksek fosfor alımı veya kronik böbrek hastalığı gibi faktörler PTH'yi yükseltebilir. Özellikle kronik böbrek hastalarında PTH metabolizmasını yalnızca tek bir kan sonucuyla değerlendirmek doğru değildir.
KDIGO, kronik böbrek hastalığı olan ve diyalize girmeyen kişilerde PTH sürekli yüksek veya giderek yükseliyorsa önce değiştirilebilir faktörlerin araştırılmasını öneriyor. Bunlar arasında yüksek fosfor, düşük kalsiyum, fazla fosfor alımı ve D vitamini eksikliği bulunuyor.
Bence burada forum açısından sorulması gereken temel soru şu:
PTH'yi gerçekten düşürmek mi gerekiyor, yoksa vücut başka bir sorunu telafi etmek için PTH'yi mi yükseltiyor?
Bu ikisi aynı şey değil.
D vitamini eksikse PTH neden yükselebilir?
D vitamini ile PTH arasındaki ilişki, bu konunun en çok konuşulan taraflarından biri. D vitamini düşük olduğunda bağırsaktan kalsiyum emilimi azalabilir ve organizma kandaki kalsiyum dengesini korumak için PTH salgısını artırabilir.
Bu nedenle D vitamini eksikliği veya yetersizliği saptanan bir kişide, uygun D vitamini replasmanı PTH'nin azalmasına yardımcı olabilir. Ancak burada da “her PTH yüksekliğinde yüksek doz D vitamini kullanılır” şeklindeki yaklaşım bana oldukça problemli geliyor.
Özellikle primer hiperparatiroidizm söz konusuysa D vitamini takviyesi doktor kontrolünde yapılmalı. Çünkü PTH yüksekliğine serum kalsiyumu yüksekliği de eşlik edebilir.
İlginç olan şu ki, primer hiperparatiroidizmde D vitamini tamamen yasaklanmış bir madde de değil. 2022 uluslararası uzman paneli, D vitamini eksikliği bulunan primer hiperparatiroidizm hastalarında D vitamini takviyesini öneriyor ve 25-OH D düzeyinin 30 ng/mL'nin üzerinde tutulmasını hedeflerden biri olarak belirtiyor. İncelenen çalışmalarda D vitamini verilmesinin ortalama PTH düzeyini düşürdüğü ve kontrollü kullanımda hiperkalsemiyi belirgin biçimde kötüleştirmediği bildirilmiş.
Burada önemli ayrım “D vitamini kullanmak” ile “doktor önerisi olmadan yüksek doz D vitamini kullanmak” arasındaki fark.
Kalsiyumu tamamen kesmek doğru mu?
Bu konuda internette oldukça yaygın bir başka öneri var: “PTH yüksekse kalsiyumu kes.”
Ben bu yaklaşımı fazla basitleştirici buluyorum.
Primer hiperparatiroidizm kılavuzlarında dahi gereksiz şekilde kalsiyumu kısıtlamanın PTH'yi daha da yükseltebileceği belirtiliyor. 2022 çalıştay raporu, primer hiperparatiroidizmi olan yetişkinlerde kalsiyum alımının genel beslenme önerileri doğrultusunda sürdürülmesini tavsiye ediyor.
Buradaki kritik nokta, normal besinlerle alınan kalsiyum ile doktor önerisi olmadan yüksek doz kalsiyum takviyesi kullanmanın aynı şey olmadığıdır.
Süt ürünleri, yeşil yapraklı sebzeler veya diğer besinlerden yeterli kalsiyum almak ile tablet şeklinde yüksek miktarda kalsiyum almak farklı değerlendirilmelidir.
Dolayısıyla “PTH yüksek, kalsiyumu hemen bırakayım” düşüncesi yerine şu sorular daha mantıklı:
- Serum kalsiyumum gerçekten yüksek mi?
- Günlük beslenmemde yaklaşık ne kadar kalsiyum alıyorum?
- Takviye kullanıyor muyum?
- Böbrek taşı öyküm var mı?
- 24 saatlik idrar kalsiyumum değerlendirildi mi?
Kronik böbrek hastalığında mesele daha karmaşık
PTH yüksekliğinin kronik böbrek hastalığıyla ilişkili olduğu durumda, çözüm yalnızca D vitamini almak olmayabilir.
Böbrekler fosfor ve mineral metabolizmasının düzenlenmesinde önemli rol oynadığı için böbrek fonksiyonları azaldıkça kalsiyum-fosfor-PTH dengesi değişebilir. Bu tabloya sekonder hiperparatiroidizm denir.
KDIGO'nun yaklaşımı burada özellikle dikkat çekici: Diyalize girmeyen kronik böbrek hastalarında belirli bir “ideal PTH sayısı” bilinmiyor. PTH sürekli yükseliyorsa önce değiştirilebilir nedenler ele alınmalı. Ayrıca kalsitriol ve D vitamini analoglarının rutin olarak kullanılmaması, daha çok ciddi ve ilerleyici hiperparatiroidizm durumlarında düşünülmesi öneriliyor.
Bu bence önemli bir ders veriyor: Laboratuvar değerini normalleştirmek her zaman hastanın sağlığını iyileştirmekle aynı anlama gelmeyebilir.
Nitekim KDIGO'nun dayandığı çalışmalarda D vitamini analoglarının PTH'yi düşürdüğü görülse de bazı araştırmalarda hiperkalsemi riskinin arttığı ve hasta açısından daha önemli sonuçlarda net bir yararın gösterilemediği belirtiliyor.